漳州市卫生健康委员会关于印发《漳州市辖区医院级别管理办法（试行）》的通知

项 　 目

分值

评  价  要  点

检  查  方  法

不得分

理由

得分

一、行政管理

47

（一）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

12

1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2分

2.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。2分

3.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。2分

4.无对外出租、承包科室及“院中院”。2分

5.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。2分

6.本年度无卫生健康行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生主责以上医疗事故。2分

1.及时校验得1分。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，及时完成变更登记得1分。

2.医院、科室命名与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致得2分，否则不得分。

3.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件得2分，无此类命名情况得2分。

4.无对外出租、承包科室及“院中院”情况得2分，否则不得分。

5.无超出《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动情况得2分，否则不得分。

6.本年度无卫生健康行政部门查实的医疗机构不良行为记录得1分，无发生主责以上医疗事故得1分。

（二）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

5

1.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点及执业范围符合规定。2分

2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。1分

3.无卫生技术人员违规执业、超范围执业或者非卫生技术人员从事诊疗活动。1分

4.医疗机构、医师、护士电子化注册率达到100%。1分

1.未发现卫生技术人员未取得执业资格情况得1分，注册地点及执业范围符合规定得1分。

2.卫生技术人员执业资格管理资料有序得1分。

3.未发现卫生技术人员违规执业、超范围执业或者非卫生技术人员从事诊疗活动得1分。

4.医疗机构、医师、护士电子化注册率达100%得1分，否则不得分。

（三）建立健全并认真执行各项规章制度，保证医疗质量和医疗安全。

4

1.医院有健全的适合医院实际的规章制度，并认真落实执行。4分

1.有工作制度和岗位职责，得2分，符合本院实际情况得1分。现场考核相关人员，对制度和岗位职责的掌握情况，掌握情况良好得1分。

9

2.认真执行18项核心制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度，保证医疗质量和医疗安全。9分

2.1 查看资料，缺1项核心制度扣1分，共4分，扣完为止。

2.2 随机考核医务人员，不掌握或掌握不熟练的，扣1分；

2.3 抽查归档病历5份，运行病历5份，2个科室核心制度相关登记本，了解核心制度执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的扣1分，共4分，扣完为止。

（四）依法规范发布医疗信息、医疗广告和真实准确出具医学检查、检验报告。

5

1.医院发布的专家学历、技术职称、原工作单位等信息真实可信。1分

2.根据《医疗广告管理办法》依法刊播医疗广告，张贴户外广告。1分

3.规范公布医疗服务项目和医疗技术名称，不得自创名称，或以医疗设备替代技术名称进行诱导。1分

4.规范发布、开展义诊信息和活动，不得假借义诊、免费体检等活动诱导群众就医。1分

5.真实准确出具医学检查、检验报告。1分

1.现场查看，有1名专家信息不符合扣1分。

2.核对卫生行政部门核发的《医疗广告审核证明》，发现违规广告的，扣1分。

3.现场查看，医疗服务项目和医疗技术名称不符合规定的扣1分。

4.发现假借专家义诊、免费体检等名义诱导群众就医行为扣1分。

5.发现出具虚假医学检查、检验报告扣1分。

（五）严格执行并公开医疗收费标准，实行明码标价收费。

4

1.按物价管理部门核定的收费项目进行收费，严禁擅自设立、分解收费项目。1分

2.公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，并便于群众查询。1分

3.严格执行门诊和住院患者费用每日清单制度，患者出院时，提供详细的总费用清单，严禁乱收费。2分

1.现场检查医院收费标准，擅自设立、分解收费项目的扣1分。

2.未公示价格的扣1分，不便于群众查询的扣1分。

3.检查出院结账处，不能提供打印详细的费用清单的扣1分。

（六）建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉。

5

1.有处理投诉的制度，有具体人员负责投诉处理工作，采取多种形式落实医患沟通制度，及时处理患者投诉。4分

2.应在门诊和住院设置醒目标识，告知投诉地点、医院及所在地卫生行政部门的投诉电话。1分

1.未建立沟通制度扣1分，未确定具体负责处理投诉人员扣1分，未制定投诉登记本的扣1分，未记录投诉处理情况的扣1分。

2.未公布投诉地点和投诉电话的各扣1分。

(七)落实医疗机构计量器具管理规范。

3

1.医院有负责计量器具管理的专兼职科室和人员。1分

2.有计量器具管理规章制度。1分

3.有按要求及时进行计量检定。1分

1.无负责计量器具管理的专兼职科室和人员扣1分。

2.无计量器具管理规章制度扣1分。

3.未按要求及时进行计量检定扣1分。

二、医疗管理

20

（一）贯彻落实《医疗机构病历管理规定》等有关规定，规范病历管理，保证病历资料客观、真实、完整、安全。

5

1.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和《福建省病历书写规范（2003年）修订版）》中的规定，及时、准确、完整、规范完成各类医疗文书的书写，病历书写甲级率≥90%；无丙级病历。3分

2.医院有病历管理制度并严格执行，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、遗失病历现象发生。2分

1.随机抽查归档病历10份，按照《福建省病历书写规范（2003年修订版）》中《住院病历评分标准（试行）》进行评价。发现1份乙级病历扣1分，发现1份丙级病历此项不得分。病历书写甲级率≤89%，扣1分；甲级率≤80%，扣3分。

2.无病历管理制度扣1分，无确保病历资料客观、真实、完整、安全措施的,扣2分。

（二）加强医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”训练，提高医务人员的业务素质。

5

医院有“三基”训练和岗前培训制度，并定期组织对医、技人员进行“三基”水平考试考核，保证全员达标。5分

1.医院未建立“三基”训练和岗前培训制度的，各扣1分；未进行岗前培训，扣1分；每年至少组织医务人员进行两次“三基”考试、考核，每少一次扣1分。

2.抽取5名医、护人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的考核，1人不合格扣1分。

（三）尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

8

1.建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施。2分

2.落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目。2分

3.手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。2分

4.在医疗服务活动中有保护患者隐私的相关措施。2分

1.无相关制度与措施，各扣1分。

2.抽查10名医务人员对尊重和维护患者合法权益的知晓程度，1人未掌握扣1分。

3.抽查10份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知情同意手续扣2分。

4.现场检查，无保护措施的扣2分。

（五）加强医疗临床技术应用管理

2

按国家、省有关规定制定相关医疗技术准入、应用制度，严格医疗技术的准入管理。开展需要卫生行政部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。2分

无相关医疗技术准入、应用制度扣1分,制度不落实,发现开展1项须经批准而未报批的技术项目、或应用未经批准、安全性和有效性未经临床实践证明技术的，各扣1分。

三、护理管理

12

建立健全并认真执行护理工作各项规章制度，保证医疗质量和医疗安全

4

1.建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士执业行为，促进临床护理工作规范化。4分

1.实地检查，未建立相应标准、制度和服务规范的，发现1处扣1分；有制度，但不完善的，发现1处扣0.5分。抽查外科、内科系统各1个病区，护士长1人，护士2人，对岗位职责、工作标准，岗位管理等的掌握情况，不掌握或掌握不够的，每人扣1分。

5

2.规范护理文件书写，根据《住院病历质量评定标准》开展定期的质量评价。护理病历甲级率＞90%。5分

2.抽查护理病历10份，护理病历甲级率＜90%，扣2分；出现1份丙级病历扣3分。

3

3.推行责任制整体护理。病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。3分

3.对照病历，抽查内科、外科或妇科系统各1个病区，病房责任护士各2人对所负责患者情况的掌握程度，不掌握或掌握不全的，每人扣1分。

四、药剂管理

12

贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》等有关法律、法规和规定，规范临床药事管理。

2

1.临床无使用假药、劣药和过期失效药品行为。2分

1.现场检查，发现临床使用假药、劣药和过期失效药品的扣2分。

3

2.贯彻执行《抗菌药物临床应用管理办法》和国家卫生计生委办公厅  国家中医药管理局办公室《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）要求，规范抗菌药物的临床应用管理。3分

2.抽查10份归档病历，检查抗菌药用药是否合理进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况，合理用药病历达不到25%的，扣3分；达到25% %得1分，达到50%得2分，达到90%得3分。

4

3.建立处方点评制度，门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。抽查处方合格率≥95%。4分

3.门急诊处方的抽样率不达标扣1分，病房医嘱单的抽样率不达标扣1分，如门急诊处方、病房医嘱单数量不够，应全部进行点评，否则视为不达标。随机抽查20张处方，处方合格率＜95%，每降低1%扣0.5分。

3

4.加强特殊管理药品包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全管理。3分

4.查中、西药房、药库和临床科室等对特殊药品管理规定及执行情况，不符合规定的扣2分；抽查10张麻醉药品处方，不符合规定每张扣0.5分。

五、院感管理

9

贯彻落实《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等相关法规、规定及管理相关技术标准，加强医院感染管理。

2

1.医院环境卫生、布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。2分

1.实地检查不符合要求的扣2分。

3

2.加强医院感染管理相关法律法规及专业技术知识的培训。3分

2.无培训扣1分，现场考核5名医务人员手卫生规范，1人不合格的扣0.5分；

2

3.医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置、个人防护等符合要求。2分

3.医疗废物管理、处置、防护不符合要求的，扣2分。

2

4.按照转发《关于进一步加强医疗废物管理工作的通知》（闽卫医〔2014〕24号）要求，落实未被污染输液瓶（袋）与医疗废物分类管理。2分

4.没有落实未被污染输液瓶（袋）与医疗废物分类管理，扣1分。未被污染输液瓶（袋）未按规定交给有资质的处置公司处置的，扣1分。

总分

100

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